Imprimez ce formulaire, remplissez le et retournez le
accompagné de votre règlement par chèque à: GEOSPACE
HERAULT
Institut de Botanique
163 rue Auguste Broussonnet
34090 MONTPELLIER
Nom, Prénom:
Organisme
:
Adresse:
Code
Postal :
Ville
:
Tél:
Fax:
E-mail:
En adhérant à
Géospace Hérault, vous
soutenez l’action de Géospace et vous participez au développement de la culture scientifique et technique et au rapprochement entre science et
citoyen. Vous bénéficiez aussi :
de la gratuité sur les soirées publiques d’observation mentionnées au programme
de réductions sur certaines activités
d’une information en priorité sur des conférences et autres manifestations proposées en cours d’année et en particulier, si vous disposez d’une adresse électronique, vous pourrez vous abonner à la liste de diffusion des activités de culture scientifique et technique en Languedoc-Roussillon.
ADHESION 2004
PERSONNE PHYSIQUE
PERSONNE MORALE
Membre actif
Personne physique, établissement ou organisme dont la vocation est en conformité avec les buts de Géospace. Les adhésions sont soumises à l'approbation du conseil d'administration
30 €
15 €
(Etudiants, chomeurs)
Joindre un justificatif
FAMILLES
30 € la première personne
15 € les suivantes
Noms des autres
personnes :
150 €
Membre associé
Institution ou organisme dont l'activité s'inscrit dans les domaines de la recherche, des techniques et de l'industrie
150 €
Membre
bienfaiteur
Je fais un don de _______________
à l'association.
La cotisation prend effet au 1er janvier et se termine au 31 décembre de l'année.
Notre fichier est géré par informatique. Conformément à la loi “Informatique et libertés”, les informations figurant dans ce fichier peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification selon les dispositions de la loi du 6 janvier 1978.
Géospace est seule destinataire des informations communiquées
et veillera à ce que ces informations ne soient pas divulguées
à des tiers non autorisés.
Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient communiquées, veuillez cocher la case ci-dessous
Je refuse que mes coordonnées soient communiquées à des tiers.
